Για τη συστηματοποίηση της διερεύνησης των εργατικών ατυχημάτων, δηλαδή για την αναγνώριση των παραγόντων που επιδρούν καθώς και τον τρόπο με τον οποίο αυτοί οι παράγοντες αλληλεπιδρούν στο σχεδιασμό πολιτικών πρόληψης, χρησιμοποιούνται τα μοντέλα πρόκλησης ατυχημάτων τα οποία βασίζονται σε θεωρητικές υποθέσεις για τη σύλληψη του φαινομένου του ατυχήματος [1].

Το πρώτο μοντέλο πρόκλησης ατυχήματος προέρχεται από τις ΗΠΑ, δημιουργήθηκε το 1941 από τον Heinrich και είναι γνωστό ως μοντέλο του ντόμινο (domino theorem) [2]. Σύμφωνα με το μοντέλο αυτό, χρονολογικά οι παράγοντες που οδηγούν στο εργατικό ατύχημα δίνονται ως εξής: κοινωνικό περιβάλλον, ανθρώπινο λάθος, ανασφαλής πράξη ή/και ανασφαλής συνθήκη, ατύχημα και τραυματισμός. Το μοντέλο ντόμινο αναπροσαρμόστηκε για πρώτη φορά από τον Frank Bird το 1974, και δύο χρόνια αργότερα οι Bird και Loftus [3] κατέληξαν σε ένα μοντέλο ντόμινο με διαφορετικά τα τρία πρώτα στοιχεία (έλλειψη ελέγχου, βασικές αιτίες, άμεση αιτία) και κοινά τα δύο τελευταία (ατύχημα και καταστροφή ή τραυματισμός).
Τα δύο αυτά μοντέλα, του Heinrich και των Bird & Loftus, παρουσιάζουν την πρόκληση του ατυχήματος σαν μονοδιάστατη ακολουθία γεγονότων [4], [5]. Αρχικά, η πρόκληση των ατυχημάτων βασίστηκε σε ένα ντετερμινιστικό μοντέλο όπου η πιθανότητα κάθε έκβασης ήταν μία, αντικειμενική και δεδομένη.
Με την ουσιαστικότερη εμπλοκή της ψυχολογίας και την ανάπτυξη της σχολής ανθρώπινων σχέσεων του Mayo, εισήχθη η έννοια του ανθρώπινου παράγοντα και στα μοντέλα πρόκλησης με σημαντικότερες προσεγγίσεις αυτές του Rasmussen [6] και του Reason [7].
Ο Rasmussen [6] συνέδεσε τον ανθρώπινο παράγοντα με τη συμπεριφορά και πρότεινε το μοντέλο SRK (Skill-Rule-Knowledge) για τη συμπεριφορά που βασίζεται σε δεξιότητες, κανόνες και γνώση. Ο Reason [7] ανέπτυξε το μοντέλο απώλειας προσοχής σύμφωνα με το οποίο υπάρχουν τρία είδη λαθών: οι ολισθήσεις (slips), τα κενά μνήμης (lapses) και τα σφάλματα (mistakes) και επιπλέον υπάρχουν και οι παραβιάσεις (violations).
Τα λάθη διακρίνονται στις ολισθήσεις και στα κενά μνήμης και εμφανίζονται όταν η συμπεριφορά βασίζεται σε δεξιότητες. Οι ολισθήσεις είναι οι αποτυχίες στην εκτέλεση των βημάτων μιας εργασίας και τα κενά μνήμης έχουν σαν αποτέλεσμα να ξεχνάμε να εκτελέσουμε μια εργασία, να χάνουμε τη σειρά σε μια δραστηριότητα ή ακόμη και να ξεχνάμε τι σκοπεύαμε να κάνουμε. Τα σφάλματα αποτελούν ένα πιο σύνθετο είδος ανθρώπινου λάθους όπου κάνουμε τη λάθος ενέργεια θεωρώντας ότι είναι σωστή και διακρίνονται στα βασισμένα σε κανόνες (rule-based) και στα βασισμένα στη γνώση (knowledge-based). Τέλος, υπάρχουν και οι παραβιάσεις που είναι οι εκούσιες αποκλίσεις από κανόνες, διαδικασίες, οδηγίες και κανονισμούς και διακρίνονται σε ρουτίνας, περιστασιακές και εξαιρετικές.
Ουσιαστικά, η σχολή των ανθρώπινων σχέσεων έφερε στο προσκήνιο τη σημασία του ανθρώπινου παράγοντα στις οργανώσεις παρόλο που της έχει ασκηθεί κριτική για το γεγονός ότι αντιμετωπίζει τα οργανωτικά προβλήματα μόνο στο επίπεδο του ατόμου και της ομάδας ενώ δε λαμβάνει υπόψη την οργάνωση ως σύνολο.
Από την άλλη πλευρά, τα μοντέλα πρόκλησης των ατυχημάτων επηρεάστηκαν και από τη συστημική σκέψη. Σύμφωνα με αυτή, για την πρόκληση εστιάζουμε σε στοιχεία, σε υποσυστήματα και την αλληλεπίδραση αυτών μέσα στο σύστημα.
Ο Reason [8, 9] εισάγει το συστημικό μοντέλο οργανωτικής πρόκλησης του ατυχήματος το οποίο παρουσιάζει τρία επίπεδα ενδιαφέροντος: τον Οργανισμό, τον εργασιακό χώρο και τον εργαζόμενο. Στο μοντέλο του, ο Reason επισημαίνει μια ακολουθία ατυχήματος από τους ακραίους οργανωτικούς παράγοντες στους τοπικούς εργασιακούς παράγοντες που επικρατούν στο χώρο εργασίας, οι οποίοι συνδυάζονται στη συνέχεια με τον ανθρώπινο παράγοντα, και καταλήγουν σε λάθη και παραβιάσεις - που ονομάζονται από τον Reason- «ανασφαλείς ενέργειες» και αποτελούν τις «κεντρικές» αιτίες των ατυχημάτων. Η διαδικασία πρόκλησης του ατυχήματος είναι η αλληλεπίδραση μεταξύ λανθανουσών (latent) και ενεργών αποτυχιών (active failures).
Οι ανασφαλείς ενέργειες είναι οι ενεργές αποτυχίες (active failures), προσδιορίζονται εύκολα και αντιστοιχούν στις άμεσες αιτίες που οδηγούν στο ατύχημα. Αντίθετα, οι οργανωτικοί παράγοντες είναι οι λανθάνουσες αποτυχίες (latent failures) που είναι δύσκολο να ανιχνευθούν, δεδομένου ότι είναι κρυμμένες στον Οργανισμό (π.χ. κακός σχεδιασμός, ελλιπείς διαδικασίες συντήρησης, ελλιπής εκπαίδευση). Αυτού του είδους οι αποτυχίες μπορεί να υποβόσκουν στο σύστημα για μεγάλο χρονικό διάστημα, πριν αποκαλυφθούν από τις ενεργές αποτυχίες. Για την αποφυγή της αλληλεπίδρασης ενεργών και λανθανουσών αποτυχιών είναι απαραίτητη η προληπτική συμμετοχή της Διοίκησης ενός Οργανισμού.
Επιγραμματικά, μπορούμε να κατηγοριοποιήσουμε τα μοντέλα πρόκλησης σε τρεις ομάδες [10]:
* Τα Διαδοχικά μοντέλα (Sequential accident models), τα οποία θεωρούν το ατύχημα αποκλειστικά και μόνο αποτέλεσμα μιας ακολουθίας διακριτών γεγονότων σε μια συγκεκριμένη διάταξη
* Τα μοντέλα επεξεργασίας της ανθρώπινης πληροφορίας (Human information processing accident models), τα οποία περιγράφουν το ατύχημα αναφορικά με την ανθρώπινη συμπεριφορά και τις ανθρώπινες ενέργειες και
* Τα Συστημικά μοντέλα (Systemic accident models) τα οποία περιγράφουν την απόδοση όλου του συστήματος.
Οι ομάδες μοντέλων που παρουσιάστηκαν καταγράφουν τον τρόπο με τον οποίο εκτιμάται ότι προκαλείται ένα ατύχημα και διαφέρουν στη θεώρηση όσον αφορά στη συμβολή των γεγονότων που οδηγούν στο ατύχημα. Η εξελικτική πορεία των μοντέλων πρόκλησης παρουσιάζει μια μετατόπιση από την ακολουθία των γεγονότων στην αντιπροσώπευση ολόκληρου του συστήματος και αντανακλά τις αλλαγές που επήλθαν στην οργάνωση της εργασίας [11, 12].
Αντίστοιχα, η διερεύνηση οφείλει να μετατοπιστεί από την καταγραφή μιας μοναδικής άμεσης αιτίας στην αναγνώριση των πολλαπλών αιτιών εξετάζοντας το συνολικό πλαίσιο πρόκλησης ενός εργατικού ατυχήματος. Μόνο έτσι θα μπορέσουν να αποκαλυφθούν οι πραγματικοί παράγοντες της πρόκλησης όπως οι υπάρχουσες για μεγάλο χρονικό διάστημα οργανωτικές ανεπάρκειες, τα προβλήματα στο σχεδιασμό, οι ελλείψεις σε εξοπλισμό, ανθρώπινο δυναμικό, εκπαίδευση, διαδικασίες και θα οδηγηθούμε στο σχεδιασμό αποτελεσματικών στρατηγικών πρόληψης.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Το παρόν είναι αναδημοσίευση από το τεύχος 440 του δελτίου του ΠΣΔΜ-Η (Ιούνιος 2011).

Παναγιώτα Κατσακιώρη, Μηχανολόγος Μηχανικός, DEA, PhD, τεχνικός επιθεωρητής εργασίας.
Ιωάννα Παπαϊωάννου, Ηλεκτρολόγος Μηχανικός, MSc, MBA, τεχνικός επιθεωρητής εργασίας.

Αναφορές
1-Κατσακιώρη, Π. (2010). Σχεδιασμός και ανάλυση μεθόδου διερεύνησης παραγόντων και της αλληλεπίδρασής τους στην πρόκληση των εργατικών ατυχημάτων. Διδακτορική διατριβή, Τμήμα Μηχανολόγων & Αεροναυπηγών Μηχανικών, Πολυτεχνική Σχολή Πανεπιστημίου Πατρών.
2-Heinrich, W.H. (1941). Industrial accident prevention. McGraw-Hill, New York.
3-Bird, F.E. & Loftus, R.G. (1976). Loss Control Management. Institute Press (Division of International Loss Control Institute), Loganville, Georgia.
4-Kjellen, U. (1987). Deviations and the Feedback Control of Accidents. In: Rasmussen, J., Dunkan, K., Leplat, J., New Technology and Human Error. John Wiley and Sons, Chichester, 143-156.
5-HSC - Health and Safety Commission (1993). 3rd Report: Organising for Safety, ACSNI Human Factors Study Group, HMSO, London.
6-Rasmussen, J (1982). Human errors: A taxonomy for describing human malfunction in industrial installations, Journal of Occupational Accidents, 4, 311-333.
7-Reason, J. (1990). Human Error, Cambridge University Press.
8-Reason, J. (1995). A Systems Approach to Organisational Error, Ergonomics, 38, 1708-1721.
9-Reason, J. (1997). Managing the risks of organisational accidents, Ashgate Publishing Ltd, Aldershot Hants.
10-Katsakiori, P., Sakellaropoulos, G. & Manatakis, Em. (2009). Towards an evaluation of accident investigation methods in terms of their alignment with accident causation models, Safety Science, 47, 1007-1015.
11-Ράφτης, Αλ. (1984). Δημοκρατική Διοίκηση επιχειρήσεων, εκδόσεις Πολύτυπο, Αθήνα.
12-Purswell, J.L. & Rumar, K. (1984). Occupational accident research:where have we been and where are we going?, Journal of Occupational Accidents, 6, 219-228.